Antrag auf Gewährung einer finanziellen Hilfe nach § 26 Abs. 1 Nr. 3 SchwbAV (Ausstattung des Arbeitsplatzes)

Schritt {1} von {2}

Wichtiger Hinweis zur Anschaffung

Angaben zum Arbeitgeber

Ansprechpersonen

Angaben zur beschäftigten Person

Beantragte Leistung

Antrag prüfen und einreichen

Alle mit * gekennzeichneten Angaben sind erforderlich.

Bitte kaufen oder bestellen Sie das Hilfsmittel erst, wenn über Ihren Antrag entschieden wurde.

In dringenden Fällen nehmen Sie bitte vorher Kontakt mit der Fachstelle auf, telefonisch oder über das Kontaktformular.

Ich habe verstanden, dass ich das Hilfsmittel erst nach der Entscheidung über meinen Antrag kaufen oder bestellen soll.*

Alle mit * gekennzeichneten Angaben sind erforderlich.

Angaben zum Unternehmen

Name des Unternehmens oder der Organisation*

Vorname*

Nachname*

Branche des Unternehmens*

Betriebsnummer der Bundesagentur für Arbeit*

Geltender Tarifvertrag, falls vorhanden

Anzahl schwerbehinderter oder gleichgestellter Beschäftigter*

Anzahl der Arbeitsplätze insgesamt*

Adresse des Hauptsitzes

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Ist der Arbeitsplatz an einer anderen Adresse als der Hauptsitz?*

Ja

Nein

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Alle mit * gekennzeichneten Angaben sind erforderlich.

Geben Sie hier die Personen an, die bei Rückfragen kontaktiert werden können. Falls es keine Schwerbehindertenvertretung oder keinen Betriebsrat gibt, lassen Sie die entsprechenden Bereiche leer.

Kontaktperson für Rückfragen

Vorname*

Nachname*

E-Mail-Adresse

E-Mail-Adresse bestätigen

Telefon (Festnetz oder Mobil)

Schwerbehindertenvertretung

Vorname

Nachname

E-Mail-Adresse

E-Mail-Adresse bestätigen

Telefon (Festnetz oder Mobil)

Vorsitz des Betriebsrats

Vorname

Nachname

E-Mail-Adresse

E-Mail-Adresse bestätigen

Telefon (Festnetz oder Mobil)

Alle mit * gekennzeichneten Angaben sind erforderlich.

Persönliche Daten

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Adresse

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Nachweis der Schwerbehinderung oder Gleichstellung

Welcher Nachweis liegt vor?*

Schwerbehindertenausweis

Gleichstellungsbescheid

Ist der Nachweis zeitlich befristet?*

Nein

Ja

Befristet bis*

Nachweise hochladen

Sie können vorhandene Nachweise jetzt hochladen oder später nachreichen.

Schwerbehindertenausweis oder Gleichstellungsbescheid

Feststellungsbescheid zur Behinderung

Angaben zur Tätigkeit

Ausgeübte Tätigkeit im Betrieb*

Einstellungsdatum*

Beschäftigungsumfang*

Vollzeit

Teilzeitbeschäftigung

Wöchentliche Arbeitszeit*

Gilt für diese Beschäftigung das Mindestlohngesetz?*

Ja

Nein

Leistung und Arbeitsplatz

Für welchen Arbeitsplatz wird die Leistung beantragt?*

Bestehender Arbeitsplatz der beschäftigten Person

Anderer vorhandener Arbeitsplatz

Neu zu schaffender Arbeitsplatz

Was soll angeschafft oder finanziert werden?*

Warum wird die Leistung benötigt?*

Voraussichtliche Gesamtkosten in Euro*

Kostenvoranschlag hochladen

Vorsteuer und weitere Finanzierungshilfen

Sind Sie für diese Anschaffung vorsteuerabzugsberechtigt?*

Ja

Nein

Erhalten oder beantragen Sie weitere Finanzierungshilfen für diese Beschäftigung?*

Ja

Nein

Weitere Finanzierungshilfe

Name der Stelle*

Betrag in Euro*

Alle mit * gekennzeichneten Angaben sind erforderlich.

Label

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben vor dem Absenden.

Ihre Eingaben werden hier zusammengefasst...

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben sorgfältig, bevor Sie das Formular absenden.

Mit dem Absenden bestätigen Sie:

Ihre Angaben sind vollständig und korrekt
Alle erforderlichen Dokumente wurden beigefügt

Nach dem Absenden ist eine nachträgliche Bearbeitung nicht mehr möglich.

Ich habe meine Angaben geprüft und bestätige deren Richtigkeit.*

Teilen Sie uns Ihr Feedback mit (optional)

Ihre Zufriedenheit

schlecht sehr gut

Was können wir verbessern?

Ihr Feedback ist freiwillig und wird zusammen mit Ihren Formularangaben abgesendet.

Antrag auf Gewährung einer finanziellen Hilfe nach § 26 Abs. 1 Nr. 3 SchwbAV (Ausstattung des Arbeitsplatzes)

Einwilligung zur Datenverarbeitung

Wichtiger Hinweis zur Anschaffung

Angaben zum Arbeitgeber

Ansprechpersonen

Angaben zur beschäftigten Person

Beantragte Leistung

Antrag prüfen und einreichen